Ginecomastia

 

FINALITA' DELL'INTERVENTO

  L’intervento correttivo per la ginecomastia viene eseguito per correggere le deformità o gli aspetti poco estetici delle regioni mammarie nel soggetto di sesso maschile. Questo quadro clinico può essere dovuto ad un eccessivo sviluppo di tessuto ghiandolare (ginecomastia vera), adiposo (pseudoginecomastia) o di entrambi (ginecomastia mista). Nei casi più significativi, la regione mammaria assume una fisionomia decisamente femminile, causando imbarazzi evidenti non solo a torace scoperto, ma anche sotto i vestiti. La condizione può essere presente in modo simmetrico od asimmetrico, spesso bilateralmente, ma a volte anche monolateralmente. Può essere presente dolore spontaneo o alla palpazione. A volte le areole possono essere di diametro eccessivo e vengono corrette nel corso dell’intervento.

 

PREPARAZIONE ALL'INTERVENTO

  Nella maggioranza dei casi la ginecomastia è di natura idiopatica; tuttavia in alcuni casi l’ipertrofia delle regioni mammarie può essere dovuta a cause farmacologiche (steroidi, farmaci antipertensivi, protettori gastrici, marijuana, ecc.), ormonali (aumento degli estrogeni), sistemiche (cirrosi od epatiti, in particolare) o neoplastiche (soprattutto tumori del testicolo). Prima dell’intervento dovranno essere consegnati i referti delle analisi e degli esami pre-operatori prescritti, che possono includere anche controlli ormonali, i risultati dell’ecografia della regione mammaria e il presente prospetto informativo firmato. L’ecografia pre-operatoria ha lo scopo di ottenere un’indicazione sulla natura della deformità (tessuto ghiandolare od adiposo) e di escludere la presenza di eventuali neoformazioni. Dovranno essere segnalate eventuali terapie farmacologiche in atto (in particolare con cortisonici, contraccettivi, antiipertensivi, cardioattivi, anticoagulanti, ipoglicemizzanti, antibiotici, tranquillanti, sonniferi, eccitanti), terapie omeopatiche e fitoterapiche e segnalate possibili allergie ad antibiotici e farmaci in genere. Almeno 2 settimane prima dell’intervento dovrà sospendere l’assunzione di medicinali contenenti acido acetilsalicilico (tipo aspirina) ed è consigliato non fumare nelle 2 settimane precedenti l’intervento. Il giorno precedente l’intervento deve essere effettuato un accurato bagno di pulizia completo, depilare le ascelle e la regione toracica. Prima dell’intervento deve essere osservato digiuno di almeno 8 ore da cibi solidi e bevande, se l’intervento è stato programmato in anestesia generale o di almeno 4 ore se è stato programmato in anestesia locale con o senza sedazione. Il giorno dell’intervento è consigliato indossare indumenti con maniche comode e completamente apribile sul davanti.

 

ANESTESIA

   L’intervento può essere eseguito in anestesia locale, in anestesia locale e sedazione o in anestesia generale, a seconda delle dimensioni delle mammelle da correggere e delle preferenze del Paziente. A questo proposito avrà luogo anche un colloquio con il Medico Anestesista.

 

MODALIA' E DURATA DELL'INTERVENTO

  L’intervento può essere effettuato in regime di day surgery senza degenza notturna o in casa di cura con degenza di una notte. La durata può variare da una a due ore, a seconda dei casi.  La pseudoginecomastia, dovuta ad un eccesso di tessuto adiposo, viene corretta adeguatamente mediante intervento di lipoaspirazione, che consiste nell’introduzione di una sottile cannula al di sotto della pelle attraverso due incisioni di 3-4 millimetri e nella diretta aspirazione del grasso con conseguente modellamento della regione mammaria. La ginecomastia vera e quella mista richiedono necessariamente l’esecuzione di un intervento chirurgico in quanto il tessuto ghiandolare, a differenza di quello adiposo, non può essere aspirato. A seconda delle dimensioni delle mammelle da ridurre l’incisione cutanea può essere limitata all’emicirconferenza inferiore di ciascuna areola (ginecomastie di entità lieve o media) oppure estesa a tutta la circonferenza dell’areola (ginecomastie di grado marcato), al fine di ridurre le dimensioni di areole troppo grandi e/o di asportare anche un anello di cute qualora necessario. Solo in casi particolari, è opportuna l’asportazione di una maggior quantità di pelle con conseguenti cicatrici estese attorno all’areola, dal margine inferiore dell’areola al solco sottomammario e, talora, anche trasversalmente a livello del solco sottomammario. Viene asportato il tessuto ghiandolare in eccesso, avendo cura di mantenere uno spessore sufficiente a livello areolare (adenomammectomia subtotale). Nei casi a componente mista, ghiandolare ed adiposa, le tecniche di adenomammectomia e liposuzione vengono associate al fine di ottenere un miglioramento più armonioso di tutta la regione interessata. Il tessuto ghiandolare asportato viene inviato per l’esame istologico. Soprattutto nei casi di asportazione ghiandolare con incisioni cutanee, può essere posizionato, in ciascun lato operato, un drenaggio che fuoriesce dalla pelle del cavo ascellare. Correzione di ginecomastia con contemporanea asportazione di cute. La medicazione può consistere in una medicazione elastica del torace o nell’applicazione di una canottiera contenitiva. Come spesso avviene in Chirurgia Plastica, si tratta di un intervento complesso e non di uniformità routinaria, nel senso che la procedura non è completamente standardizzabile, bensì viene personalizzata sulla base delle caratteristiche individuali.

 

DECORSO POST- OPERATORIO

   Nel periodo post-operatorio si potrà avvertire in regione pettorale un certo dolore, controllabile con comuni analgesici, che regredirà nel giro di alcuni giorni; è bene evitare sforzi con i muscoli pettorali e le braccia nei primi giorni. I drenaggi, se presenti, vengono rimossi generalmente dopo 12-48 ore; le medicazioni possono essere lasciate in sede per alcuni giorni. È opportuno riposare su due cuscini in modo da man- tenere elevato il capo e le spalle. Un rialzo termico è spesso rilevato nei primi giorni post-operatori; non è necessariamente segno d’infezione, ma deve essere segnalato al Chirurgo. Per i primi 4-5 giorni post-operatori è bene prosegui- re l’assunzione di antibiotici, nel caso siano stati prescritti. Dovrà essere eseguita, quando il Chirurgo lo riterrà opportuno, una terapia per la prevenzione della tromboembolia da protrarre per qualche settimana. Sono generalmente presenti edemi (gonfiori) ed ecchimosi (lividi) delle regioni trattate, che regrediscono dopo circa 7-10 giorni. A seguito d’intervento correttivo per ginecomastia, è normale che la sensibilità del capezzolo ed eventualmente della cute della mammelle risulti temporanea- mente diminuita o comunque alterata. Con il passare delle settimane la sensibilità può essere recuperata. In alcuni casi, la sensibilità del capezzolo e dell’areola può essere perduta per sempre. Per la prima settimana non dovrà guidare l’automobile. I punti di sutura verranno asportati 7-10 giorni dopo l’intervento. La prima doccia di pulizia completa potrà essere praticata solo dopo tale periodo. Per le prime 2 settimane dovrà evitare di compiere ampi movimenti con le braccia e di sollevare pesi. Dovrà, inoltre, astenersi dall’attività sessuale, che potrà essere ripresa con cautela dopo tale periodo.

 

PRECAUZIONI DURANTE LA CONVALESCENZA

   Per i primi giorni, è bene indossare camicie e maglie aperte anteriormente. L’attività lavorativa sedentaria potrà essere ripresa dopo alcuni giorni. Per un mese dovrà evitare l’attività sportiva, l’esposizione ad eccessive fonti di calore (ad esempio, sauna) e l’esposizione al sole o a lampade abbronzanti. Per circa 20-30 giorni dovrà, se prescritto, indossare notte e giorno una canottiera a scopo contenitivo.

 

POSSIBILI COMPLICAZIONI

  Qualsiasi procedura chirurgica, per quanto di mode- sta entità ed eseguita su Pazienti in buone condizioni generali, comporta la non prevedibile possibilità di complicazioni generali. Statisticamente si può affermare che in persone in buone condizioni generali, i cui esami clinici pre- operatori non dimostrino alterazioni significative, l’insorgenza di complicazioni gravi o gravissime è rara. L’intervento per la correzione della ginecomastia (liposuzione e/o adenomammectomia sottocutanea) può dare luogo a complicazioni sia anestesiologiche (che verranno discusse durante il colloquio con il Medico Anestesista) che post-chirurgiche generali, nonché a complicazioni specifiche. Fra le COMPLICAZIONI DI CARATTERE GENERALE, non legate cioè solo a questo intervento ma possibili in ogni intervento chirurgico, sono da ricordare l’emorragia, l’infezione, l’ematoma, il sieroma, la deiscenza di parte delle suture e la tromboembolia. Un modesto sanguinamento della ferita rientra nella normalità. Se di entità importante (emorragia) può richiedere un reintervento chirurgico. L’infezione si manifesta con dolore, arrossamento della pelle e gonfiore accompagnati o meno da febbre e viene trattata generalmente con antibiotici, medicazioni locali e, solo raramente, richiede un intervento chirurgico. Può determinare perdita di tessuto e conseguenti cicatrici di scadente qualità e/o alterazioni della forma della regione mammaria. La formazione di ematomi (raccolte di sangue in profondità) o sieromi (raccolte di siero) si può verificare nei primi giorni dopo l’intervento. L’ematoma si manifesta con l’insorgenza di repentini aumenti di volume o di forti dolori localizzati ad una mammella; il sieroma si manifesta più rara- mente e ha una sintomatologia meno acuta e più tardiva. A volte possono richiedere l’aspirazione con siringa o l’evacuazione mediante riapertura di un tratto della ferita chirurgica.  La riapertura spontanea della ferita (deiscenza) avviene raramente e in particolare all’incrocio delle suture, in zone di aumentata tensione. Spesso guarisce spontaneamente con medicazioni; più raramente necessita di una nuova sutura. Le flebiti e le tromboembolie sono molto rare dopo interventi per ginecomastia; in casi particolari, viene predisposta una profilassi farmacologica (assunzione di farmaci per ridurre il rischio). Fra le COMPLICAZIONI SPECIFICHE degli interventi di ginecomastia sono da segnalare le irregolarità ed asimmetrie di spessore, le aderenze, le necrosi cutanee e del complesso areola-capezzolo, l’eccesso cutaneo residuo.  Sia a seguito della liposuzione che dell’adenomammectomia subtotale possono presentarsi irregolarità di spessore dei tessuti sottocutanei con ondula- menti, avvallamenti ed asimmetrie, generalmente modeste, fra i due lati. Molto raramente, a seguito dei processi cicatriziali relativi ai tessuti trattati, possono risultare aderenze e retrazioni fra il piano cutaneo e quello muscolare sia a livello areolare che perifericamente. Trattamenti con massaggi possono migliorare l’aspetto generale in molti casi; eventualmente possono essere opportuni, a distanza di almeno sei mesi, interventi correttivi generalmente in anestesia locale. Molto raramente, può presentarsi la necrosi di parte o di tutta l’areola o di parte della cute della regione mammaria. Tale evenienza richiede un iniziale trattamento conservativo con medicazioni, seguito, se opportuno, da un intervento per la ricostruzione dell’areola e del capezzolo. In caso di ridotta retrazione cutanea soprattutto ma non solo dopo lipoaspirazione, può raramente essere presente un eccesso cutaneo che potrà essere corretto a distanza di tempo, a stabilizzazione del quadro clinico.

 

CICATRICI ED ALTRE SEQUELE

   In caso di semplice liposuzione le cicatrici esterne sono di dimensioni limitate ad alcuni millimetri. In caso sia necessaria un’adenommectomia chirurgica, inevitabilmente l’intervento produce delle cicatrici cutanee permanenti, generalmente limitate alla regione emiareolare inferiore. Possono estendersi a tutta la circonferenza dell’areola in caso sia necessario ridurne il diametro. Solo in casi d’importante eccesso cutaneo le cicatrici si estendono verticalmente dal margine inferiore dell’areola al solco e trasversalmente lungo il solco sottomammario. La qualità delle cicatrici varia con il passare dei mesi e dipende in gran parte dalla reattività cutanea individuale. Generalmente la loro visibilità diminuisce con il tempo e quelle emiareolari inferiori risultano spesso assai poco visibili. Peraltro, alcuni Pazienti, a causa di una eccessiva reattività cutanea, possono sviluppare cicatrici arrossate o rilevate e perciò facilmente visibili, che durano diversi mesi o sono permanenti (cicatrici ipertrofiche o cheloidi) o cicatrici “allargate” di colore normale (cicatrici diastasate ipotrofiche). Si tratta di un’evenienza non prevedibile, seppure di raro riscontro. Cicatrici non estetiche e di cattiva qualità possono essere corrette con trattamento medico o con un intervento dopo un congruo periodo di tempo (6- 12 mesi dall’intervento di riduzione). Come già detto, all’intervento possono esitare delle asimmetrie della forma o del volume delle mammelle, o dell’orientamento dei capezzoli. La sensibilità della pelle ed in particolare delle areole e dei capezzoli potrà rimanere alterata (diminuzione della sensibilità, formicolii) per un periodo di mesi o anche di alcuni anni; di rado in modo permanente. Tali alterazioni della sensibilità, imprevedibili, posso- no verificarsi in modo diverso sulle due mammelle.

 

RISULTATI

  Il risultato definitivo risulta ben apprezzabile già un mese dopo l’intervento e può essere considerato definitivo dopo sei mesi circa. Solo dopo tale periodo può rendersi opportuno procedere ad interventi correttivi di eventuali difetti residui. Il risultato dell’intervento è permanente: il tessuto asportato non si riforma più, a meno che non intervengano variazioni ormonali od importanti incrementi ponderali che agiscono sul tessuto adipoghiandolare residuo. Generalmente i risultati sono molto soddisfacenti con miglioramento globale della morfologia della regione mammaria. Si ricorda comunque che non sempre è ottenibile una perfetta simmetria tra le mammelle.

 

METODI ALTERNATIVI

   Non esistono alternative mediche all’intervento di liposuzione o di adenomammectomia per la correzione della ginecomastia idiopatica.